原所在班级

学  号

本

人

申

请

本人签名：

年   月   日

武装部/校医院意见

                                   签  名

 年    月    日

带班辅导员

意见

签 名：

年   月   日

学院院长审查意见

签 名：

年   月   日

教务处

审 批

签  名：

年   月   日

备注

年   月   日